Prolapsus

 

C'est la descente des organes dans la filière pelvienne liée à l'insuffisance des moyens de soutènement et de suspension.

Les organes pelviens concernés chez la femme sont l'utérus et la vessie en avant, le rectum en arrière. Ces organes sont soutenus ou suspendus par des systèmes ligamentaires et des tissus assurant leur maintien. Si ces systèmes se révèlent insuffisants, une descente des différents organes est possible : l'utérus se rapproche de la vulve et peut s'extérioriser : c'est l'hystéroptose. En avant, la vessie et en arrière, le rectum peuvent descendre et être perçus à l'entrée du vagin comme une « boule » : ce sont respectivement la cystocèle et la rectocèle. Il existe différents stades de prolapsus selon son importance anatomique.

 

La gêne fonctionnelle dans la vie courante est variable : elle peut obliger la patiente à limiter son activité physique, la gêner pour s'asseoir, pour uriner ou aller à la selle, la perturber dans ses relations sexuelles. En fonction du stade et de l'évaluation de la gêne fonctionnelle, chiffrée par des questionnaires spécifiques, un traitement peut être proposé.

 

Il n'y a pas de risque vital, le traitement n'est jamais urgent, ni systématique.

 

Une incontinence urinaire ou au contraire une difficulté à uriner (dysurie), une constipation opiniâtre ou au contraire incontinence aux gaz ou aux matières peuvent être associés au prolapsus et doivent être pris en charge simultanément. Le traitement du prolapsus est chirurgical, le principe va être de reconstituer un système de suspension ou de soutènement des organes. Il existe deux grands types de technique chirurgicale : par voie basse ou voie vaginale, ou par voie haute (cœlioscopie ou laparotomie).

 

Les opérations par voie vaginale ont été révolutionnées par l'utilisation de « prothèses », tissus synthétiques mis en hamac comme systèmes de soutien aux organes qui descendent (vessie et/ou rectum). Le traitement de l'hystéroptose se résout souvent par une hystérectomie (ablation de l'utérus) chez les patientes âgées avec suspension du dôme vaginal à un ligament solide du bassin (colposuspension de Richter). Les techniques par voie haute consistent à suspendre, par l'intermédiaire de deux prothèses (tissus synthétiques), les parois antérieure et postérieure du vagin au ligament prévertébrale antérieur situé en avant de la colonne vertébrale au niveau d'une zone appelée le promontoire (c'est la promontofixation). Chez les femmes jeunes l'utérus est conservé, sinon il est effectué une hystérectomie dite sub-totale (avec conservation du col de l'utérus, si les frottis de dépistage sont normaux.

 

Il est également possible, en cas de contre-indication à l'utilisation de prothèses et/ou pour les prolapsus moins importants, d'utiliser des techniques opératoires sans mise en place de matériel synthétique (en utilisant les tissus de la patiente). Ces techniques exposent à un moindre degré d'efficacité. Les rares incidents opératoires sont les plaies des organes concernés (vessie, rectum), les plaies vasculaires avec hématomes ou hémorragies. Après l'intervention peuvent survenir une infection urinaire, des hématomes, le plus souvent minimes se résorbant spontanément, ainsi que des douleurs. Les prothèses sont efficaces, elles comportent des inconvénients rares: infections (nécessitant de les enlever), érosions vaginales localisées (nécessitant parfois de ré-opérer pour recouvrir la prothèse), « rétractions de prothèses » (la paroi vaginale en regard de la prothèse est rigide et douloureuse), A long terme peuvent survenir des récidives dont le taux est régulièrement réévalué: le taux d'efficacité des meilleures techniques est d'environ 75%.